Approches clinico-biologiques de la recherche du pigment xanthochromique dans le LCS dans la prise en charge de l’hémorragie méningée

L’hémorragie méningée ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une affection rare, définie par l’irruption de sang artériel dans les espaces sous-arachnoïdiens. Son incidence moyenne est de 7 à 9 cas pour 100 000 habitants. Elle peut être spontanée ou traumatique au décours d’un traumatisme crânien. L’anévrisme artériel est la principale étiologie en cause et explique près de 85 % des HSA. Une prise en charge rapide du patient est essentielle pour pouvoir lui proposer une angiographie conventionnelle. En première intention, le scanner non injecté permet de poser rapidement le diagnostic s’il visualise des hyperdensités dans les espaces méningés. Lorsqu’il est réalisé dans les 12 heures suivant l’hémorragie, le scanner se révèlera positif chez 98 % des patients atteints. Cependant, après une semaine de délai, le taux de positivité chute à seulement 50 %, exposant à un risque majeur de retard de diagnostic et d’aggravation du pronostic. Ainsi, en cas de suspicion d’HSA chez un patient avec un scanner cérébral normal ou non contributif, les recommandations actuelles en France orientent la prise en charge vers la réalisation d’une Ponction Lombaire (PL). L’intérêt de la PL dans le diagnostic d’une HSA repose sur la recherche d’une xanthochromie du Liquide Cérébro-Spinal (LCS). La technique actuelle dans de nombreux CH et CHU se résume à une simple inspection visuelle de l’échantillon de LCS. Cependant, l’impact est catastrophique pour la sensibilité et la spécificité de la méthode. Les limites de la vision humaine empêchent la détection des faibles concentrations de pigments biliaires (PB), amenant à un nombre élevé de faux négatifs. De la même manière, un échantillon coloré n’est pas pour autant hémorragique. Un bon nombre de patients faux positifs peuvent s’expliquer, par exemple, par une ponction traumatique. Toutes ces difficultés ont propulsé la recherche d’une nouvelle technique dans certains centres hospitaliers : celle de la recherche spectrophotométrique des pigments biliaires, basée sur les Recommandations Nationales Britanniques. L’analyse spectrophotométrique du LCS permet la détection de l’hémoglobine et ses dérivés (oxyhémoglobine entre autres) ainsi que de la bilirubine grâce à leurs propriétés d’absorption de la lumière visible entre 350 et 600 nm. La spectrophotométrie est actuellement la méthode d’analyse du LCS qui présente la meilleure performance diagnostique pour exclure une HSA du fait de la forte VPN de l’absence de bilirubine (entre 80 et 100 %). Le moment optimal de la réalisation de la PL se situe entre 12 heures et 2 semaines après le début des signes cliniques, la persistance de la bilirubine dans le LCS après hémorragie étant avérée pendant 14 jours. Pourtant, les recommandations sont loin d’être appliquées et l’analyse spectrophotométrique du LCS est encore peu démocratisée dans les différents CH et CHU en France, car elle implique la disponibilité d’un appareil performant sur les plateaux techniques de biologie médicale.

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